Diabetický vřed – jak důležité je rozpoznat a léčit infekci

Diabetické vředy mohou mít mnoho příčin. Mezi nejčastější rizikové faktory však patří periferní neuropatie a onemocnění periferních tepen (PAD).
Neuropatie snižuje citlivost a způsobuje abnormální zatížení chodidla. To má za následek tvorbu ztvrdlé kůže, která se také označuje jako kalus nebo hyperkeratóza. Hyperkeratóza zvyšuje tlak na podkožní tkáň, což způsobuje poškození kůže a vnik ulcerace.
PAD se vyskytuje až u 50 % pacientů s diabetickými vředy a je způsobeno především aterosklerózou.² Ta zhoršuje průtok krve a způsobuje ischemii, která negativně ovlivňuje hojení ran.
Většina diabetických vředů na nohou vzniká buď výhradně v důsledku periferní neuropatie (čistě neuropatické), nebo kombinací neuropatie a ischemie způsobené PAD (neuroischemické). Příčinou ulcerace u diabetických pacientů mohou být také drobná poranění nohou nebo špatně padnoucí obuv.²

Ischemie končetin způsobená onemocněním periferních tepen zvyšuje riziko infekce diabetického vředu a zhoršuje průběh a výsledky léčby. Přítomnost klinicky významné ischemické choroby dolních končetin výrazně ztěžuje diagnostiku i léčbu infekce.³ Dokonce i drobné problémy s dolními končetinami je třeba brát velmi vážně, protože u pacientů s diabetem existuje vyšší pravděpodobnost výskytu komplikací nebo nutnosti amputace.²

Pro diagnózu infikovaného diabetického vředu je třeba vyloučit jiné příčiny zánětlivého procesu kůže – například úraz, dnu, akutní Charcotovu neuropatickou osteoarthropatii (tzv. Charcotova noha), zlomeninu, trombózu nebo stáze (městnání) v žilním systému.³
Pacienti s diabetem jsou náchylní k šíření infekcí do fascií, šlach, svalů, kloubů a kostí, čemuž napomáhá i anatomie chodidla. Těžce a středně těžce infikované diabetické vředy, které jsou komplexní nebo spojené s významnými chorobami, vyžadují okamžitou hospitalizaci za účelem urgentní systémové antibiotické léčby, v mnoha případech včetně chirurgického zákroku. Typické známky systémové infekce – jako je horečka, zimnice, zvýšené leukocyty nebo významné metabolické poruchy – u diabetických pacientů často chybí. Pro vyloučení této potenciálně život ohrožující komplikace je proto nutný zkušený tým zdravotníků.³

Léčba infekce diabetické nohy vyžaduje multidisciplinární přístup: je třeba úzká spolupráce specialistů na rány a odborníků na klinickou medicínu. Pro posouzení, zda je nutná chirurgická konzultace nebo hospitalizace a systémová antibiotická léčba, je velmi důležité pravidelné sledování stavu rány. ² Následující kroky nabízejí přehled péče o ránu při infekci diabetické nohy.^{2, 6*}

• Proveďte celkové posouzení rány.
• Zvažte potřebu čištění a debridementu.
  - Posouzení pro účely debridementu může vyžadovat doporučení specialisty.
  - U ran, které vyžadují mechanický debridement, lze zvážit použití výrobku Cutimed^® DebriClean.
  
• Zvolte krytí vhodné k management exsudátu a udržení vlhkého prostředí v ráně.
  - Zvažte krytí s fyzikálním způsobem účinku, jako je například Cutimed^® Sorbact^®. Podporuje léčbu infekcí a snižuje biologickou zátěž v ranách. Neobsahuje aktivní antimikrobiální látku, tudíž předchází riziku vzniku rezistentních bakteriálních kmenů.
  
• Nohy nenamáčejte, protože to může vyvolat maceraci pokožky.
• Ránu pravidelně kontrolujte.
• Posuďte potřebu ošetření v nemocnici, chirurgického zákroku nebo antibiotické léčby.
• Vylučte šíření infekce nebo systémovou infekci a v případě potřeby vyhledejte urgentní odborné vyšetření.

Dále optimalizujte léčbu diabetu a zaměřte se na zlepšení stavu tkání, stavu výživy a případných dalších přidružených onemocnění.

Poučte pacienty (a jejich příbuzné nebo ošetřovatele) o vhodné sebepéči o vředy a o tom, jak rozpoznat a hlásit známky a příznaky nové nebo zhoršující se infekce (např. nástup horečky, změny stavu rány a zhoršující se hyperglykémie).

• U pacientů s diabetem může vředy na nohou způsobit i drobné poranění nebo špatně padnoucí obuv.
• Přítomnost periferní neuropatie a onemocnění periferních tepen může, u pacientů s diabetem, ovlivnit a maskovat typické příznaky infekce.
• Místní infekce se u diabetických vředů může projevovat lokálním otokem, erytémem, citlivostí nebo bolestivostí, zvýšenou teplotou nebo hnisavým výtokem.
• U osob s tmavým odstínem pleti se infekce identifikuje zkoumáním příznaků, které se neprojevují zarudnutím.
• Pacienti s diabetem jsou náchylní k šíření infekcí, čemuž napomáhá i anatomie chodidla. V případě podezření na infekci je pro vyloučení této potenciálně život ohrožující komplikace nutný zkušený tým zdravotníků.
• Velmi důležité je včasné odhalení infekce a včasné odeslání ke specialistům nebo konzultace se specialisty.
• Při léčbě lokálně infikovaných diabetických vředů je nutná úzká spolupráce specialistů na rány a klinických lékařů.
• Správná péče o lokálně infikované diabetické vředy vyžaduje náležité posouzení rány, její ošetření s čištěním, debridementem a léčbou infekce.
• Krytí s fyzikálním způsobem účinku, jako je například Cutimed^® Sorbact^®, podporují léčbu infekce a snižují biologickou zátěž v ranách.
• Informujte pacienty a jejich blízké o vhodné péče o vředy na dolních končetinách a o tom, jak rozpoznat a hlásit známky a příznaky infekce.

* Tento článek slouží jako informační příručka, kterou je vhodné zohlednit při klinickém rozhodování organizace, nepředstavuje však lékařské doporučení. Před použitím výrobku vyhledejte v Návodu k použití podrobné informace včetně indikací, kontraindikací, účinků, bezpečnostních opatření a varování. V případě pochybností se poraďte se zdravotníkem.

1. Diabetes. WHO. 2022; přístup 4. listopadu 2022. Přečtěte si více
2. Schaper NC et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (aktualizace IWGDF 2019). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3266.
3. Lipsky BA et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (aktualizace IWGDF 2019). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36 Suppl 1:e3280.
4. Luxmi Dhoonmoon et al, Best Practice Statement: Addressing skin tone bias in wound care: assessing signs and symptoms in people with dark skin tones. Wounds UK. 2021; přístup 4. listopadu 2022. Přečtěte si více
5. Magliano DJ et al. International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 10th edition. Diabetes Atlas. 2021; přístup 4. listopadu 2022. Přečtěte si více
6. Best Practice Statement: Antimicrobial stewardship strategies for wound management. Wounds UK, London. 2020.